急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程
为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡导合理用药理念，2015年6月，在国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下，约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。
首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI 的救治应从FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。
迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断
FMC后应尽早、尽快确立STEMI 诊断，应于10分钟内完成12 导联（必要时18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。
确立STEMI 诊断的主要依据：
①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞ 20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；
② STEMI心电图ST-T 动态演变（T 波增宽、增高→ ST-T融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成）；
③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限2 倍]。
值得重视的是，STEMI 早期并无典型ST 段单向曲线型抬高及Q 波形成，仅见T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST 段单向曲线型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期诊断。
STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。
图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图
ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）
（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。
（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。
（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平，酌情可考虑行B 型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前体B 型尿钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D- 二聚体（D-Dimer）检查。
上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估
STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危STEMI 患者包括：
（1）高龄（尤其是老年女性）。
（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。
（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。
（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）
（5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。
（6）院前有心搏骤停。
此外， 也可通过急性心肌梗死TIMI 评分、GRACE 评分对STEMI 患者进行早期危险分层（表1、2）。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
常规处置（即刻进行）
（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。
（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。
（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 分钟内应完成12导联（必要时18 导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。
（4）STEMI 诊断一旦确立，应在FMC 20 分钟内完成下列处置：①建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；③镇静止痛：STEMI 胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 分钟重复1 次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
抗交感治疗—β 受体阻滞剂
STEMI 早期常伴高交感张力状态—高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予β 受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期STEMI 死亡率和改善远期预后均具有重大意义。
血管扩张剂—硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。
纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平
STEMI 早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症[ 某些STEMI 患者血钾虽尚未降至3.5 mmol/L 以下，但其血钾下降幅度其实已达20% ～ 30% 以上（如STEMI 发生前血钾为4.5 mmol/L，后降至3.6 mmol/L，下降幅度达20%），即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态]，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），因此必须高度重视，及时补钾治疗。应常规监测STEMI 患者的血钾水平，STEMI 伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞ 4. 5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗—核心治疗
抗凝治疗—早期肝素化治疗（FMC 10 分钟内完成）
目前临床上STEMI 溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为3000 ～ 30000 Da，平均15000 Da。静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱ a 因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000 ～ 5000 Da。低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
抗栓—抗血小板治疗
（1）阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2 合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。只要无禁忌证，所有STEMI 患者均应立即口服阿司匹林300 mg，继以75 ～ 100 mg，每日1 次。
（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12 受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）介导血小板的活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450 酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12 受体不可逆结合。STEMI 患者应尽早给予氯吡格雷300 ～ 600 mg 负荷剂量，继以75 mg/ 次，每日1 次。替格瑞洛具有更强、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，尤其适合高危和氯吡格雷耐药倾向的患者。首次应用时予以替格瑞洛180 mg 负荷剂量，继以90 mg/ 次，每日2 次。
（3）替罗非班：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板表面糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，阻断血小板血栓形成，对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班可能增加出血风险。
对上述STEMI 治疗必备药物，建议在基层医院备有STEMI 抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。
以上内容摘自：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第3部分——ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程.
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8(8):25-41.
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